医師のみなさまへ

安芸地区在宅医療・介護連携支援センター

地域の在宅医療・介護の連携をサポート

医療・介護サービス関係者さまの「在宅医療」に関するお悩みの解決を支援します

  • 訪問診療や往診を実際に行なっている医師を探したけれど見つからない。
  • 医療依存度の高い利用者の在宅療養にはどのように準備をしたらよいのでしょうか。
  • 在宅での緩和ケアや看取りを行なっている医師や訪問看護を探したけど見つからない。
  • ケアマネジャーが一人だけなので、退院調整への関わりが不安である。

お気軽にご相談ください!

団塊世代が2025年に後期高齢者となるなど、今後しばらくは高齢化が進行すると予測されています。それに伴い、在宅で療養する高齢者の増加が見込まれており、こうした方が住み慣れた場所で療養しながら安心して生活できるよう、医療と介護が包括的に提供される体制づくりが急務となっています。

医療と介護が包括的に提供されるためには、それぞれのサービス提供者の連携が欠かせませんが、必ずしもそれが進んでいない状況があるのも事実です。

そこで、地域の医療・介護の連携を推進するための在宅医療サービスのコーディネート拠点として、安芸地区医師会に「在宅医療・介護連携支援センター」を設置しました。

平成29年1月から、安芸地区(安芸区、海田町、熊野町、坂町、府中町)の地域を対象に事業を開始しました。

在宅医療・介護連携支援センターとは

在宅医療・介護連携支援センターは、医療と介護の連携に係る業務を担う機関として、地域の在宅医療・介護連携を支援する相談窓口の運営を行い、地域の医療・介護関係者、地域包括支援センター等からの、在宅医療・介護連携に関する事項の相談の受付を行います。また、必要に応じて、退院の際の地域の医療関係者と介護関係者の連携の調整や、患者・利用者又は家族の要望を踏まえた、地域の医療機関等・介護事業者相互の紹介を行ないます。

1.在宅医療に関する専門相談窓口の設置

かかりつけ医や介護支援専門員といった、医療・介護等のサービス提供者からの在宅医療サービスに関する相談に対して、必要な情報提供、支援・調整を行います。

◎相談項目

  • ●訪問診療や往診を行う医師等の確保に関する相談
  • ●訪問看護などの在宅医療サービスの導入に関する相談
  • ●在宅医療の後方支援(病状急変時の一時入院先の確保等)に関する相談
  • ●在宅移行のための退院調整に関する相談
  • ●在宅医療に関する一般的な相談
  • ・訪問診療や往診を実際に行っている医師を探したけど見つからない
  • ・在宅での緩和ケアや看取りを積極的に行っている医師を探したけど見つからない
  • ・医療依存度が高い利用者の在宅療養にはどのような準備が必要?
  • ・ケアマネジャーが一人だけの職場で、退院調整への関わりに不安があるなど

在宅医療と介護を結び付けるコーディネーターとして、地域の医療・介護サービス提供者の連携をサポートします。

相談支援のフロー図

2.退院調整への支援

退院後に在宅医療を開始するため、退院調整が必要となる入院患者について、諸事情により十分な退院調整を行うことができない場合や、医療依存度の高い患者が退院する際に必要な在宅医療のサービス調整ができないといった、退院後の円滑な地域移行に支障がある場合は、当該医療機関(地域連携室等)からの要請に応じて、医療機関が実施する退院調整への支援を行います。

また、退院調整に関わる地域の医療・介護等関係者からの、退院調整への関わり方や対処の仕方等についての相談に対する助言や支援を行います。

【受付日・時間】

月曜日~金曜日の9時~17時 、土曜日 9時~12時

(祝日、年末年始、8月14日~16日は休み)

【相談受付】

電話、FAX、E-mailにて承ります。

相談は、医療機関、介護事業所などの関係者の方を対象としております。

FAX用、相談受付シートは下記からダウンロードしてご使用ください。

TEL:082-554-6600  FAX:082-823-7143

E-mail:

【事業内容】

(1)在宅医療にかかわる専門相談

①ケアマネジメントにおける医療サービスの導入

ケアマネジメントにおける医療サービス導入などに関する相談に対して、主治医との相談や助言等に基づき、訪問看護や訪問リハビリテーションなどの導入に関する情報提供・助言並びに連絡調整をおこないます。

(イメージ例)

②在宅医療の導入

往診医の確保など在宅医療の導入に関する相談に対して、往診医の確保、情報提供及び連絡調整などの対応を行ないます。

(イメージ例)

③在宅医療体制強化のための訪問看護の導入

認知症及び医療依存度の高い在宅患者などの状態管理にかかる在宅医療提供体制の強化に関する相談に対して、訪問看護の導入に関する支援を行ないます。

(イメージ例)

(2)在宅医療の後方支援の確保など

在宅医療の後方支援に関する相談として、日常的な情報収集などにより後方支援機関の確保、入院に関する情報提供及び連絡調整などの支援を行ないます。

(イメージ例)

(3)その他の相談支援在宅医療における医療機関連携支援

在宅医療を行う医師のからの相談として、専門性の高い領域(皮膚科・耳鼻咽喉科・眼科など)の往診医や訪問歯科の情報を収集しておき、必要な情報提供をおこないます。

(イメージ例)

(4)在宅移行のための退院支援および退院調整への支援

在宅移行のための退院調整が困難な相談に対して、関係機関などと連携し、情報提供・連絡調整などの支援を行ないます。

(イメージ例)

(5)相談方法

電話・FAX・ E-mailにて対応します。

(6)相談対象

原則として、安芸地区(安芸区、府中町、海田町、熊野町、坂町)内の在住者かつ介護保険の被保険者を支援する地域包括支援センター、居宅介護支援事業、訪問看護ステーション、病院の地域医療連携室、 病院・診療所などの医療機関などの在宅医療・介護サービス提供者。

一般市民の相談は受付を行いません。(適切な相談窓口へつなぎます)

3.相 談 例

相談1

訪問診療医の調整に関すること

ケアマネジャーからの相談

寝たきり状態の80代の女性について。ADLも全介助でベッドに寝ている時間が長いため、臀部にじょくそうと思われる皮膚疾患ができた。関節の拘縮があり、車いすでの座位保持ができず、受診も困難となってきたので、家族の希望もあり自宅近くで訪問してくれる医師を探したい。

対応結果

連携支援センターでは、ご本人の疾患の状況を基に、対応できる医療機関を探し訪問診療の依頼をしました。医療機関から許諾を得たのでケアマネジャーに情報を提供し、訪問診療を受けるようになりました。

相談2

往診専門医に関すること

かかりつけ医からの相談

かかりけ患者に専門性の高領域(皮膚科・耳鼻咽喉科・眼科など)の往診をお願いでる医てもらいたい。

対応結果

数か所の専門医(医療機関)へ問合せ、許諾を得られた専門医かかりつけ医に伝えましたかかりつけから専門医に連絡し、往診をしてもらうことできました。

相談3

退院調整支援に関すること

病院の地域連携室からの相談

がん末期で緩和ケア病棟に入院している80代男性について。可能な限り自宅で生活したいという本人の強い希望があり、訪問看護、ヘルパーなどを利用したいので支援をお願いしたい。

対応結果

早急な対応が求められる事案であったため、連携支援センターでは、本人の希望と病状に対応できる訪問看護事業所と居宅介護支援事業所を探し、調整結果を地域連携室の担当者に情報提供しました。退院調整の支援を通じて、ご本人の希望にかなう在宅移行につなげることができました。

相談4

訪問薬局に関すること

訪問看護師からの相談

内服薬などを整理して、いつどの薬を飲むのか分かりやすく整理や指導をしてもらいたい。

対応結果

まずは、医師に相談することを伝え数か所の訪問薬局を紹介した結果、医師から指示をもらい、薬の管理や服薬支援をしてもらうことができました。

相談5

訪問歯科に関すること

ケアマネジャーからの相談

高齢で寝たきりの方の入れ歯が合わなくなったので、訪問診療をしてくれる歯科を紹介してもらいたい。

対応結果

安芸歯科医師会の歯科医療連携室を紹介。歯周病等も考えられたため、歯科医療連携室から症状に対応できる医療機関を紹介してもらうことができました。

Q&A

Q1 相談は誰が行ってもいいのですか?

在宅医療と介護の連携推進を目的としていることから、医療・介護等サービス提供者からの在宅医療に関する相談に対応します。

⇒市民のかたは、近くの地域包括支援センターに相談してください。

Q2 利用者が市外の方でも相談してよいのですか?

① 相談の対象となる利用者については、原則安芸地区(安芸区、海田町、熊野町、坂町、府中町)に在住する40歳以上の方と定めています。

② 在宅医療に関する一般的な相談については、地域・対象等の制限はありません。

「安芸地区医師会医療保健福祉相談窓口」をご利用ください。

□受付日・時間 月曜日~金曜日 10:00~16:00(祝日、年末年始、8月14~16日は休み)

※相談時間は、一回につき30分以内です。

□相談受付 TEL082-823-1101

□相談項目

1)病気の一般的説明

2)かかりつけ医のいない場合の医師紹介

3)症状により受診する専門医の紹介

Q3 利用者が20歳未満の子どもの場合は相談できないのですか?

相談の対象となる利用者については、原則安芸地区(安芸区、海田町、熊野町、坂町、府中町)に在住する40歳以上の方と定めていますが、それ以外の方に関する相談は受け付けないということではありません。そうした方に関するご相談があったときは、必要に応じて関係機関をご案内するなど、適切に対応します。

Q4 相談はどのような方法で行えばいいのですか?

連携支援センターには専門のスタッフがいますので、まずはお電話やFAXでご連絡ください。

Q5 どのようなスタッフの方が対応するのですか?

介護支援専門員の資格を有する看護師などの、専門スタッフが対応します。

Q6 相談料や手数料がかかることはあるのですか?

相談対応を含めた全てのサービスは無料となっており、料金が発生することはありませんので、安心してご利用ください。

Q7 在宅医療のほかに介護や福祉の相談にも対応してもらえるのですか?

スタッフは介護分野にも一定の知識を有しているため、ある程度の対応は可能と考えていますが、必要に応じて地域包括支援センターと連携するなど、適宜状況に合わせた対応を行います。

Q8 退院調整に関しては、医療機関に対してどのような支援をするのですか?

退院調整は医療機関が実施するものであることを前提として、その調整作業に対する支援を行うことになりますので、連携支援センターが退院調整の肩代わりをするものではありません。したがって、現在退院調整に取り組まれている医療機関につきましては、今後もご継続いただければと思います。なお、対応は個々のケースで異なりますので、実際の支援については、相談者と協議を行いながら進めていきます。

Q9 相談時には、利用者の個人情報をお伝えすることになりますが、個人情報の取り扱いについて教えてください。

患者(利用者)様・ご家族への説明と承諾については、原則として事前に相談者側でお願いします。相談者から取得した利用者の個人情報については、適切な情報管理体制の下で外部への漏洩等の防止策を講じます。また、調整作業を行う過程で、やむを得ず関係機関等の第三者へ提供する場合は、原則として、あらかじめ利用者の同意を得た上で行います。

安芸地区在宅医療・介護連携支援センター

TEL:082-554-6600

FAX:082-823-7143

E-mail:

月曜日~金曜日の9時~17時 、土曜日 9時~12時

(祝日、年末年始、8月14日~16日は休み)

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